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2017年中西医执业医师内科考点--消化性溃疡
西 医:
一、西医病因病理、发病机制
(一)病因与发病机制
1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因。
2.非甾体类抗炎药
3.胃酸与胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因。
4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常: DU患者胃排空加快,而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素 吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
(二)病理:活动期溃疡
二、临床表现
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现,有以下特点:慢性病程,反复发作,呈周期性、节律性。
1.症状 上腹疼痛为主要症状,多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU(十二指肠溃疡)患者好发于两餐之间,持续不减,直至下次进食后缓解,有午夜痛;GU(胃溃疡)常在餐后1小时内发生疼痛。部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。
2.体征 缺乏特异性体征。在溃疡活动期,可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
(1)上消化道出血 10%~20%消化性溃疡以出血为首发症状。
(2)穿孔
(3)幽门梗阻:临床表现为上腹饱胀不适,餐后明显,呕吐胃内容物,量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。
(4)癌变:少数GU发生癌变,DU一般不发生。
三、实验室及其他检查
1.HP检查 检测方法主要包括13C呼气试验。
2.X线钡餐检查 龛影是消化性溃疡的直接征象,是诊断的可靠依据。
3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点 
①症状:长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛,应用制酸药物可缓解;
②体征:上腹部可有局限性深压痛;
③检查:X线钡餐造影见溃疡龛影;内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
(1)复合性溃疡
(2)幽门管溃疡
(3)球后溃疡
(二)鉴别诊断
1.胃癌:胃癌多为持续疼痛,制酸药效果不佳,大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征。其特点为多发性溃疡,并发症多,血清胃泌素常大于500pg/ml,超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良 上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性,X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎,胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹,多在进食油腻后加重,并放射至背部,可伴发热、黄疸,墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。
五、西医治疗
1.一般治疗
2.根除Hp:推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂,加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用,再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗 抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
4.保护胃黏膜 药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量,然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药,可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗:①大出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④GU怀疑有癌变。
中 医:
本病归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、中医病因病机
中医认为本病多与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
病变部位主要在胃,与肝脾关系密切,病性总属本虚标实。
二、中医辨证论治
虚证
1.脾胃虚寒证
证候:胃痛隐隐,喜温喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹胀便溏,舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉迟缓。
治法:温中散寒,健脾和胃。
方药:黄芪建中汤加减。
2.胃阴不足证
证候:胃脘隐痛,似饥而不欲食,口干而不欲饮,纳差,干呕,手足心热,大便干,舌红,少津少苔,脉细数。
治法:健脾养阴,益胃止痛。
方药:一贯煎合芍药甘草汤加减。
实证
3.肝胃不和证
证候:胃脘胀痛,痛引两胁,情志不遂而诱发或加重,嗳气,泛酸,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦。
治法:疏肝理气,健脾和胃。
方药:柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
4.肝胃郁热证
证候:胃脘灼热疼痛,胸胁胀满,泛酸,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:清胃泄热,疏肝理气。
方药:化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
证候:胃痛如刺,痛处固定,肢冷,汗出,有呕血或黑便,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。
治法:活血化瘀,通络和胃。
方药:活络效灵丹合丹参饮加减
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